El acné, ¿Qué es?
El acné es una enfermedad inflamatoria crónica de gran prevalencia a nivel mundial, ya que hasta un 80% de las personas lo sufren en algún momento, siendo más frecuente en la adolescencia, aunque puede que persista hasta la edad adulta.
El acné suele aparecer en la cara, en el cuello, los hombros, el tórax y espalda, presentando una intensidad variable.
En esta patología están implicados: hipersecreción sebácea condicionada por estimulación androgénica, proliferación de Propionibacterium acnes, cambios en la microbiota cutánea y alteraciones de la inmunidad innata.
Lo que comúnmente conocemos como “grano”, es un comedón, es decir, un folículo piloso obstruido.
Empieza como un microcomedón, es decir, un comedón microscópico, aún invisible. Los microcomedones se forman a medida que se van multiplicando en la piel las células que sintetizan la queratina.
En la piel sana, este proceso se produce de manera natural, mientras los microcomedones se van disolviendo.
En las personas que presentan acné, el proceso de disolución está acompañado de reacciones inflamatorias que se conocen como microinflamaciones.
Por esto mismo, podemos definir el acné como una enfermedad inflamatoria.
Se cree que esta microinflamación es el resultado de la reacción del sistema inmune corporal ante la presencia de bacterias, lípidos o andrógenos (hormonas sexuales masculinas con niveles más altos en personas con piel propensa a desarrollar imperfecciones).
Factores internos como cambios hormonales (durante la adolescencia y durante el ciclo menstrual) y medicamentos; junto a factores externos como las influencias del medio; pueden dar lugar a un aumento de la producción excesiva de sebo (seborrea).
También se puede producir un aumento de corneocitos (hiperqueratosis: engrosamiento anormal de las capas externas de la piel, causado por la producción excesiva de en los conductos de las glándulas sebáceas, por una descamación inadecuada de las células muertas, ya que el exceso de sebo las pega a la superficie.
Estas células forman tapones que bloquean las glándulas sebáceas)
Y por último un crecimiento de bacterias (a bacteria Propionibacterium acnes, que normalmente vive en la superficie de la piel, crea una biopelícula sobre la superficie, que altera el proceso normal de descamación y contribuye a que se formen tapones), dando lugar a la formación de puntos negros, espinillas y granos.
¿Qué tipos de acné hay?
El acné se puede clasificar de distintas formas:
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Atendiendo a la edad en la que se presenta, podemos clasificarlo como: acné del bebé, acné del adolescente, acné del adulto, etc.
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Según las causas externas que pueden haber provocado la aparición de las imperfecciones: acné cosmético y acné estival.
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Según la gravedad de las imperfecciones, pudiendo diferenciar entre:
Acné comedoniano o inflamatorio
Es el más común que se produce en la adolescencia. Aparece principalmente en la cara (frente, nariz, mejillas), y con mucha menos frecuencia en la espalda.
Las lesiones predominantes son comedones abiertos (puntos negros o espinillas) y comedones cerrados (granos).
En el acné de tipo inflamatorio se presentan “granitos” más rojos y dolorosos, que se conocen como pápulas o nódulos si son más profundos. Los que presentan punta blanca se conocen como pústulas.
Acné papulopustuloso leve-moderado
Acné moderado, en el que se mezclan pápulas y de pústulas. Es decir, predominan granos rojos e inflamados, y lo que se conoce como granos con pus.
Se presenta principalmente en la frente, la nariz y las mejillas. Se suele producir en la adolescencia y después, en la cara (frente, nariz y mejillas), y con mucha menos frecuencia en la espalda.
Acné papulopustuloso grave, acné nodular moderado
También llamado acné conglobata, es acné severo poco frecuente que puede aparecer en la pubertad, como en la edad adulta. Se suele presentar en la cara (frente, nariz y mejillas), cuello y espalda. Gran número de imperfecciones inflamadas visiblemente, como pápulas y pústulas. Estas imperfecciones se pueden agrupar y formar nódulos y quistes que pueden resultar dolorosos.
Acné nodular grave, quístico o con tendencia cicatricial
Acné grave, conocido como acné maligno, febril y ulcerativo. También se suele conocer como “acné del dopaje”, causado por el uso abusivo de esteroides por deportistas.
Es una forma rara de acné que afecta principalmente a varones entre los 13 y 22 años.
Se suele presentar principalmente en la cara (frente, nariz y mejillas) y en la espalda.
Presenta una sintomatología similar al acné conglobata, pudiendo cursar con fiebre e inflamación de las articulaciones.
Causas y factores de riesgo para el acné
Seguidamente, mostramos las posibles causas y factores de riesgo que provocan la aparición de acné:
Genética
Los genes determinan el tipo de piel que tenemos.
Algunas personas tienen una piel más reactiva y propensa a la inflamación, a presentar imperfecciones y al acné que otras personas. Si ambos progenitores sufrían acné, hay una posibilidad mayor de que se acabe presentando.
Hormonas
El acné es una enfermedad hormonal.
Los andrógenos promueven el crecimiento de las glándulas sebáceas y la producción excesiva de sebo.
El aumento de las hormonas durante la adolescencia es la principal razón de que el acné sea más frecuente durante esta fase de la vida.
Durante la adolescencia, los niveles de testosterona (una hormona masculina) aumentan tanto en hombres como en mujeres.
Pero las hormonas continúan teniendo efectos diferentes en hombres y mujeres en diferentes etapas de la vida.
Hasta el 40% de todos los adultos (a partir de los 25 años de edad) presentan acné, al menos de manera ocasional.
En los hombres, las hormonas se estabilizan con el paso de los años, mientras que en las mujeres continúan fluctuando.
Hay tres factores subyacentes en las mujeres:
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El ciclo menstrual: Los cambios del nivel hormonal durante el ciclo menstrual son más acentuados en mujeres de 20 y de 30 años.
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El embarazo: Más de la mitad de las mujeres embarazadas sufre problemas de acné durante el embarazo, al menos ocasionalmente. De las que ya son propensas al acné, es más probable que éste se les presente durante el embarazo; aunque algunas mujeres que nunca han sufrido acné antes, lo sufren justo en el embarazo y/o después del parto por primera vez. Los niveles hormonales están en su valor máximo durante el primer trimestre. Por otro lado, algunas mujeres de piel propensa a presentar imperfecciones también indican que su piel mejora durante el embarazo.
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La menopausia: Las hormonas denominadas estrógeno y progesterona se producen en cantidades cada vez menores y esto puede causar diversos síntomas, entre ellos los siguientes: sofocos, ciclos menstruales irregulares y problemas dérmicos.
Medicamentos
Algunos medicamentos, como los esteroides y el litio, pueden provocar acné.
Factores desencadenantes
Existen factores que pueden desencadenar y agravar los síntomas del acné:
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Dieta: Una dieta que presente un índice glucémico elevado y muchos productos lácteos puede desencadenar o empeorar el acné.
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Estrés: El estrés puede desencadenar la producción de hormonas, que a su vez estimulan la producción de sebo y agudizan el acné.
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Fumar: Las investigaciones indican que fumar agudiza el acné causando estrés oxidativo en la piel y alterando la composición del sebo.
- Cuidado inadecuado de la piel: Los agentes limpiadores a base de jabón y que son agresivos, así como el agua demasiado caliente, pueden alterar el equilibrio natural de la piel y agudizar los síntomas. Algunos productos para el cuidado de la piel y para el maquillaje también son comedogénicos (obstruyen los poros y causan acné).
Tratamiento para el acné
Aquí mostramos los tratamientos más usados para luchar contra el acné:
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Retinoides tópicos (tretinoina y adapaleno): actúan sobre la queratinización anormal y también son antiinflamatorios.
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Peróxido de benzoílo: contribuye a evitar que la piel muerta bloquee los folículos pilosos y también destruye las bacterias que causan infección.
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Antimicrobianos tópicos (antibióticos tópicos) ayudan a destruir las bacterias sobre la piel que pueden infectar los folículos pilosos taponados. Siempre deben combinarse con el peróxido de benzoílo con objeto de prevenir el desarrollo de resistencias bacterianas.
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Ácido azelaico: tratamiento alternativo para librar la piel de células cutáneas muertas y destruir bacterias. Suele prescribirse si los pacientes experimentan efectos secundarios con el peróxido de benzoílo o los retinoides tópicos.
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Antibióticos por vía oral (tetraciclinas o eritromicina).
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Anticonceptivos: Las terapias hormonales pueden ser también eficaces en mujeres afectadas de acné, dado que suprimen los estrógenos, la actividad de las glándulas sebáceas y disminuyen la formación de andrógenos ováricos y suprarrenales.
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Isotretinoína: solo se puede administrar en acné nodular grave y conglobata que no han respondido a antibióticos y tratamiento tópico.
Importancia de la alimentación y la hidratación en el acné
Muchos científicos creen que son pocos los estudios ajustados a estándares científicos lo bastante rigurosos como para permitir que se hagan recomendaciones terapéuticas prácticas.
También es importante recordar que nuestra piel es tan individual como nosotros mismos, y que no todo el mundo reacciona de la misma forma a los alimentos.
Determinando que lo que para una persona es útil para otra no lo es.
Asimismo, tenemos que destacar que si está demostrada la asociación entre la alimentación y la prevención de ciertas enfermedades.
Por tanto, no es raro establecer que el consumo de una dieta saludable y equilibrada, nos ayudará a prevenir y a tratar patologías relacionadas con la piel, y en concreto el acné.
Lo más aconsejable es llevar a cabo una dieta equilibrada, sin abusar de alimentos grasos, procesados o refinados, y rica en frutas y verduras, alimentos en los que abundan antioxidantes como el beta-caroteno, la vitamina E y la vitamina C.
También, beber mucha agua juega un papel esencial en la hidratación y el buen estado de la piel.
Relación entre la alimentación y el acné
Si bien es cierto que, la relación de la alimentación y el acné, es un tema que genera gran controversia.
Esto es debido a que hay autores que niegan una relación directa entre esta patología de la piel y la dieta, mientras que otros, en cambio, opinan que la evidencia se está acumulando a favor de la asociación estadística entre el acné y algunos alimentos.
En reglas generales, se suele recomendar sustituir alimentos de ato índice glucémico (azúcar refinado, pan blanco, alimentos azucarados, patatas y el arroz blanco) por alimentos de índice glucémico de medio a bajo, o sea que liberarán azúcar de manera más lenta (por ejemplo, legumbres como las alubias y las lentejas, y granos integrales, algunas frutas y hortalizas).
Alimentos desaconsejados
Lácteos y derivados lácteos
La leche de vaca tiene un índice glucémico relativamente bajo, pero se ha comprobado que en determinados casos desencadena en acné.
Hay estudios que determinan que la leche desnatada suele ser más comedogénica que la leche entera.
Tampoco se aconseja la leche de arroz, ni la leche en polvo, ya que ambos casos tienen unos valores de índice glucémico relativamente altos.
Sobreconsumo de ácidos grasos omega 6
Aceite de maíz, de girasol, de cártamo, etc.; ya sea de forma natural o a través de alimentos industrializados.
Sin una compensación adecuada de alimentos con ácidos grasos omega 3.
Patata
Debido a su elevado índice glucémico.
Chocolate
Éste presenta un alto contenido en azúcar, por lo cual tiene un elevado índice glucémico.
Además, el chocolate con leche, al presentar leche en su composición, también favorece al desarrollo del acné.
En cambio, el chocolate negro, al contener más antioxidantes y menos leche, puede ser menos comedogénico.
Otros productos procesados
Como las golosinas y pasteles, que, al presentar un alto índice glucémico, suelen empeorar el acné.
En este grupo también incluimos los embutidos y alimentos como las pizzas y hamburguesas, que, al ser ricos en grasas, también pueden favorecer la aparición del acné.
Bebidas azucaradas, alcohólicas y jugos
Como sería el caso de los zumos de frutas, batidos, néctares, cerveza etc. al poseer un elevado índice glucémico, pueden empeorar el acné.
Productos refinados
Tiene un efecto proinflamatorio sobre las glándulas sebáceas, conllevando a una mayor inflamación de las lesiones activas.
En este grupo incluimos: pan blanco, arroz blanco, azúcar blanco, etc.
Alimentos permitidos
Leche de soja sin azúcar, de almendras, de coco
Alimentos ricos en ácidos grasos omega 3
Lo más importante es el coeficiente entre uno y otro, ya que esto ayuda a modular la inflamación de los tejidos.
Una fuente clave de ácidos omega 3 es el aceite de pescado, las nueces, las avellanas, las semillas de lino (mejor triturarlas antes) y de chía.
Pescado azul (salmón, atún, etc.) y blanco (merluza, bacalao, etc.).
Mariscos: tienen también un índice glucémico bajo.
Alimentos ricos en antioxidantes, como la fruta y la verdura fresca
Los antioxidantes combaten los efectos negativos de los radicales libres y la oxidación que pueden contribuir a la inflamación que está presente en cada fase del desarrollo del acné.
Asimismo, existen investigaciones que sugieren que las personas cuya piel es propensa al acné también tienen en la sangre menos cantidad de las vitaminas A y E, antioxidantes naturales.
Las frutas del bosque y las frutas que sean de colores oscuros (por ejemplo, las uvas rojas y los arándanos) son ricas en antioxidantes y tienen un elevado contenido en fibra que puede facilitar la regulación de la insulina.
Los berros de agua y el aceite de aguacate son buenas fuentes de vitamina E.
Alimentos ricos en vitamina A
Como las batatas, la calabaza y las zanahorias.
Alimentos ricos en zinc
Ayudan a reducir las inflamaciones y actúan contra P. acnés.
Asimismo, existen estudios indicativos de que los pacientes que presentan acné pueden sufrir deficiencias en zinc.
Algunos de estos alimentos ricos en zinc son: verduras como la col común y el brócoli.
Alimentos con alto contenido en fitoestrógenos
Los fitoestrógenos son hormonas naturales vegetales que pueden ayudar a mantener el equilibrio hormonal.
Algunos de estos alimentos son: la soja, las alubias y las lentejas.
Alimentos ricos en selenio
Cebollas, ajos y granos enteros.Tienen un poderoso poder antioxidante que ayuda a reducir la inflamación.
Alimentos con alto contenido en fibra
Como los cereales integrales y las legumbres, pueden regular la insulina (estimulante de las hormonas masculinas que pueden desencadenar el acné).
Alimentos ricos en vitaminas del grupo B
Carne magra y huevos. Favorecen la renovación celular.
Pautas generales para disminuir el acné
Ahora recopilamos pautas que podemos realizar para así disminuir o evitar la aparición del acné.
Higiene diaria
Higiene mañana y noche con productos específicos oil free.
Secar sin fricción.
Cuidado rutinario exhaustivo de la piel
El cuidado habitual y diario de la piel, con productos no comedogénicos, formulados especialmente para la piel propensa a las imperfecciones, le facilitará la tarea de mantener la piel sana y es un complemento del medicamento que tome.
Cobertura o camuflaje no comedogénico
Utilice solamente productos correctores y maquillaje que se hayan formulado específicamente para la piel propensa al acné.
Protección solar
Las imperfecciones pueden causar problemas de pigmentación si hay una sobrexposición al sol.
Además, los medicamentos para la piel propensa al acné pueden aumentar la sensibilidad de la piel ante los rayos UV, de manera que es importante usar una protección solar adecuada.
Evitar el contacto del pelo con la cara
Sobretodo en piel propensa a la aparición del acné
No manipules las lesiones
Ya que se favorece la diseminación de las lesiones por todo el rostro.
Intente no estresarse
El estrés puede desencadenar la producción de las glándulas sebáceas y empeorar el acné.
Realice ejercicio de manera regular
Le ayudará a manejar el estrés y a evitar la aparición de diversas patologías, relacionadas con el acné.
¿Cómo afecta el deporte al desarrollo del acné?
El ejercicio físico mejora en la reducción del acné en estos aspectos:
El ejercicio mejora la circulación de la piel.
Gracias a que el corazón bombea con más fuerza, incluso los capilares más pequeños de la piel.
Asimismo, las inflamaciones, que son comunes en la piel con imperfecciones y propensa al acné, se curan con mayor facilidad y se presentan con menor frecuencia.
El ejercicio proporciona más oxígeno
El número de células sanguíneas aumenta, el corazón trabaja con más efectividad y los órganos reciben más cantidad de sangre.
Y, por supuesto, este efecto también es bueno para la piel.
El ejercicio ayuda a reducir el estrés
Los estudios más recientes indican que el estrés y el acné se influyen mutuamente.
El estrés negativo puede provocar que la piel sea más susceptible a presentar inflamación y por lo tanto granos.
Por tanto, el ejercicio nos hace sudar, abriendo los poros, el exceso de sebo y la suciedad, eliminándose de manera natural.
Dieta Paleo y acné
La dieta Paleo es aquella que se caracteriza por el consumo de alimentos básicos que típicamente consumían nuestros antepasados en la época del Paleolítico, como son: carnes, pescados, vegetales, frutas, frutos secos, aceites vegetales, especias, semillas y huevo.
En esta dieta se excluyen los granos, los productos lácteos, la sal, azúcar refinada, aceites procesados y legumbres.
Teniendo en cuenta lo dicho anteriormente, resulta clara la relación entre la dieta Paleo y el tratamiento y/o prevención de patologías de la piel, como es el caso del acné.
Esto es debido, a que prioriza el consumo de alimentos naturales, con bajo aporte de azúcares y grasas procesadas, ricos en proteínas magras, vegetales y grasas saludables, y con cantidades importantes de fibra.
En cambio, en este caso, habría que modificar el consumo de legumbres y granos, incluyéndolos en la dieta del paciente, ya que son muy recomendable para la prevención y/o tratamiento del acné.
Esto es debido a su alto contenido en: fitoestrógenos (hormonas naturales vegetales), pueden ayudar a mantener el equilibrio hormonal; selenio, con un poderoso poder antioxidante que ayuda a reducir la inflamación; y en fibra, ya que pueden regular la insulina (estimulante de las hormonas masculinas que pueden desencadenar el acné).
Dieta baja en FODMAP y acné
La dieta baja en FODMAP, se basa principalmente en la reducción del aporte de la dieta de alimentos ricos en FODMAP (oligosacaridos, disacaridos, monosacáridos y polioles fermentables), un grupo de hidratos de carbonos altamente osmóticos, fermentables y de cadena corta, que se absorben mal en el tracto gastrointestinal.
Se suele relacionar la introducción de este tipo de dietas en los pacientes que presentan afecciones en la piel, como sería el caso del acné, debido a la reducción o eliminación en la dieta, de alimentos que presentan un elevado índice glucémico.
Se empezaría con una “fase de eliminación”, similar a la llevada a cabo en las dietas bajas en FODMAP, en la cual se eliminarían durante un periodo de 3 a 6 semanas, los alimentos ricos en FODMAP de la dieta, es decir, aquellos que presenten un elevado índice glucémico, ricos en azúcares, así como los lácteos.
Seguido de la reintroducción de alimentos de los diferentes tipos de FODMAP.
Empezando por los alimentos de un determinado grupo en particular durante un día, en pequeñas cantidades, y observando la reacción de la piel durante los dos días siguientes.
Si no se observa ninguna diferencia, se continuaría con su consumo, y se reintroduciría los alimentos de otro grupo de FODMAP.
Esto podría ser de utilidad para determinar si un determinado tipo de alimento agudiza o no los problemas de la piel.
Recetas recomendadas para las personas que padecen acné
A continuación, Dietfarma te ofrece algunas recetas saludables y deliciosas, aptas para la mejoria del acné.
Pollo salteado con calabaza y champiñones:351,02kcal
Ensalada keto con salmón y aguacate:296,25kcal
Pollo con menestra de verduras y soja:303,86kcal
Ensalada con aguacate y gambas keto:297, 41kcal
Leche de almendras con chía: 230,8kcal
Modelo de dieta para las personas que sufren acné
Ahora mostramos una posible dieta para las personas que padecen acné.
Preguntas frecuentes
¿Qué es el acné?
Es una enfermedad inflamatoria crónica de gran prevalencia a nivel mundial, ya que hasta un 80% de las personas lo sufren en algún momento, siendo más frecuente en la adolescencia, aunque puede que persista hasta la edad adulta.
¿Se puede prevenir el acné?
Dado que es un problema hormonal, no es posible evitarlo, pero sí se puede controlar con medidas higiénicas adecuadas, con el uso de un tratamiento adecuado y consumiendo una dieta variada y equilibrada, entre otras cosas.
¿Cómo afecta mi dieta a la aparición del acné?
Actualmente no existe suficiente evidencia científica que lo afirme, pero en diversos estudios se ha observado que el consumo de alimentos ricos en azúcares, con elevado índice glucémico y grasos, se relacionan con el empeoramiento de la condición de la piel y, por tanto, con la aparición de patologías dermatológicas como sería el caso del acné.
Por tanto, el consumo de una dieta saludable y equilibrada, nos ayudará a prevenir y a tratar este tipo de patologías.
¿Es aconsejable manipular las lesiones?
De ninguna manera, la manipulación de las lesiones, incluso con las manos limpias, puede favorecer la sobreinfección de las mismas.
Además, ello contribuye a la posible aparición de cicatrices antiestéticas que pueden ser difíciles de eliminar posteriormente.
¿Cuál es el mejor tratamiento del acné?
Depende de cada paciente y de los factores desencadenantes del mismo.
Esto es debido a que se trata de una enfermedad multifactorial.
¿Es suficiente con seguir una correcta higiene para el cuidado del acné?
El uso exclusivo de geles de limpieza puede producir un efecto rebote se producción de grasa, al quedar la piel desprotegida.
Por ello, es importante usar también un producto adecuado de hidratación.
Cada tipo de acné precisará un producto de hidratación en función de sus necesidades.
Conclusiones
En conclusión, podemos establecer que actualmente hay mucha controversia respecto a la posible asociación entre la dieta y el acné, debido a la escasa evidencia científica existente, y a que cada persona reacciona de forma diferente a los alimentos.
Aun así, se aconseja: el consumo de una dieta variada y equilibrada, con bajo índice glucémico, la adopción de hábitos saludables, y la práctica regular de deporte; para poder prevenir y/o tratar patologías relacionadas con la piel, como sería el caso del acné.
Bibliografía
1. Significance of diet in treated and untreated acne vulgaris. A Kucharska, A. Szmurli, B. Sińska. Postepy Dematol Alergol, 2016 April, 33(2): 81-6
2. Acne and nutrition: a systemic review. F. Fiedler, G. Stangl, E. Fielder, K-M. Taube, 26 April 2016. Acta Derm Venerol 2017, 97: 7-9
3. Diet and acne. W.P. Bowe, S.S. Joshi, A.R. Shalita, J AM Acad Dermatol. July 2010, 63(1):124-41.
4. Does the plasma level of vitamins A and E affect acne condition? Z. El-Akawi, N. Abdel-Latif, K. Abdul-Razzak. Clin Exp Dermatol. May 2006, 31(3):430-4
5. Capitanio et al from British Journal of Dermatology 2007. Ed. 157 pp1040-1085
6. Significance of diet in treated and untreated acne vulgaris. A Kucharska, A. Szmurli, B. Sińska. Postepy Dematol Alergol, 2016 April, 33(2): 81-6
7. Acne and nutrition: a systemic review. F. Fiedler, G. Stangl, E. Fielder, K-M. Taube, 26 April 2016. Acta Derm Venerol 2017, 97: 7-9
8. Diet and acne. W.P. Bowe, S.S. Joshi, A.R. Shalita, J AM Acad Dermatol. July 2010, 63(1):124-41.
9. Danby FW. Diet and acne. Clin Dermatol 26: 93-96, 2008.
10. Smith RN, Braue A, Varigos GA, Mann NJ. The effect of a low glycemic-load diet on acne vulgaris and the fatty acid composition of skin surface triglycerides. J Dermatol Sci 50: 41-52, 2008.
11. Smith RN, Mann NJ, Braue A et al. A low glycemic load diet improves symptoms in acne vulgaris patients: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 86: 107-115, 2007.
12. Gollnick H. Current Concepts of the pathogenesis of acne. Drugs 2003; 63(15): 1579-96.
13. Ghodsi Z, Orawa H, Zuoboulis C. Prevalence, severity and severity risk factors of acne in high school pupils: a community-based study. J Invest Dermatol 2009; 129: 2136-41.
14. Goulden V, Stables GI, Cunliffe WJ. Prevalence of facial acne in adults. J Am Acad Dermatol 1999; 41: 577-80.
15. Dalgard F, Gieler U, Holm JO. Self-esteem and body satisfaction hmong late adolescents with acne: results from a population survey. J Am Acad Dermatol 2008: 59(5): 746-51.
16. Thiboutot D, Gollnik et al. New insights into the management of acne: an update from Global Alliance to improve outcomes in Acne Group. J Am Acad Dermatol 2009; 60 (5) Supplement 1: S1-S50.