Tratamientos para el SIBO

¿Qué es el SIBO?

SIBO es el acrónimo de “small intestine bacterial overgrowth”, o lo que es lo mismo, sobre-crecimiento bacteriano en el intestino delgado.

Existe pues, una alteración de la flora intestinal (disbiosis), pudiéndose encontrar en el intestino delgado cantidades elevadas de bacterias que no son propias de él, ya que se trata de bacterias que suelen habitar en el intestino grueso.

Cabe remarcar que el intestino delgado suele estar relativamente libre de bacterias.

Todos los factores que reduzcan o interfieran en la motilidad intestinal, o la actividad del músculo liso que conforma el intestino delgado, son sospechosos de ser responsables del sobre-crecimiento de bacterias no deseado, pues permiten que dichas bacterias puedan volver desde el colon hacia el intestino delgado, donde pueden ocasionar daños si esta situación se prolonga demasiado (malabsorción de nutrientes, déficit de vitaminas o minerales…)

Nos encontramos ante una enfermedad infradiagnosticada e infratrada, consecuencia directa del desconocimiento que existe todavía en microbiota intestinal (sus funciones, composición y equilibrio) ya que es una línea de investigación relativamente reciente, aunque está abriendo las puertas a todo un mundo terapéutico, tanto en medicina digestiva como en otras áreas, como psiquiatría, neurología, inmunología…

 

 

 

¿Qué es la microbiota intestinal?

 

Es el conjunto de microorganismos que habitan establemente en las superficies de las mucosas.

En general, es una relación beneficiosa tanto para las bacterias como para el cuerpo humano, a menos que debido a alguna disfunción del sistema inmune se convierta en una relación parasitaria.

Los habitantes más habituales son los lactobacilos en el intestino delgado y los firmicutes y bacteroidetes en el intestino grueso.

Aparte de bacterias, también hay hongos, protozoos y arqueas, y así, hasta completar más de 500 especies.

Las funciones de la microbiota se resumen en:

• Suministro de nutrientes como vitaminas y aminoácidos.
• Desarrollan el sistema inmune.
• Impiden el crecimiento de otras bacterias (4).

El llamado eje microbiota-intestino-cerebro funciona como un gran ser desconocido que vive principalmente en el intestino, formado por millones de microorganismos que trabajan en equipo y controlan funciones tan importantes como el metabolismo o la inmunidad.

Su composición es un equilibrio perfecto muy sensible, que depende de diversos factores, como son la genética, tipo de parto, dieta, hábitos…

Cuando este equilibrio se rompe, aparecen enfermedades diversas, como SIBO, SII (síndrome de intestino irritable), intolerancias, etc. (1) 

También es frecuente confundir el SIBO con otras enfermedades con las que se comparten síntomas o que cursan de una forma concomitante, como por ejemplo el síndrome del intestino irritable (SI o IBS “irritable bowel síndrome”), la celiaquía o intolerancias varias. 

Se conoce que el 40 % de pacientes con SII son diagnosticados de SIBO (7).

La teoría más aceptada al respecto sugiere que la función intestinal dañada que tiene lugar en SII, es el caldo de cultivo perfecto para que se desarrolle SIBO.

Hay ocasiones en las que se tienen varias patologías simultáneamente, lo cual complica el diagnóstico de una enfermedad que no siempre tiene unos síntomas claros y definidos, sino que son más bien inespecíficos, mientras que el paciente probablemente no sepa que el problema que tiene se llama SIBO y existen estrategias para mejorar su calidad de vida.

 

 

 

¿Cómo se diagnostica el SIBO?

Para ser diagnosticado de SIBO debe haber un recuento bacteriano aumentado (> 100.000 UFC / ml de líquido yeyunal proximal) de bacterias en el intestino delgado. 

Paralelamente, se realiza un estudio de la sintomatología existente junto con una prueba de aliento con lactulosa o lactitiol (2).

En esta prueba el paciente ingiere una cantidad conocida de lactulosa para posteriormente medir la cantidad de hidrógeno expirado. 

Es importante no consumir antibióticos en los días previos a la realización del test. 

Puede resultar muy útil realizarse un análisis de la microbiota, que aporta información muy valiosa, como los microorganismos que habitan en el intestino y sus proporciones, la presencia o ausencia de parásitos, o el estado de la mucosa protectora.

También se puede conocer el grado de permeabilidad intestinal (zonulina), así como el grado de inflamación intestinal.

Si el grado de permeabilidad es elevado se puede revertir, siempre que la exposición no sea continuada, o no se incremente.

Llega un punto donde la permeabilidad ya no se puede corregir, y aparecen patologías del sistema inmune, como alergias o intolerancias.

 

 

 

¿Qué sintomas produce el SIBO?

Muchos de los síntomas propios del SIBO son resultado de una fermentación ineficiente de los carbohidratos:

• Gases: son producidos en la fermentación de azúcares fermentables por parte de las bacterias.
• Distensión abdominal: resultado del aumento de gas acumulado.
• Dolor abdominal: a consecuencia de la distensión abdominal.
• Estreñimiento: cuando las bacterias producen metano al metabolizar. 
• Diarrea: debido al aumento de toxinas que liberan las bacterias a la luz intestinal. Estas toxinas aumentan la permeabilidad intestinal, de manera que es más fácil que accedan al torrente circulatorio y, de ahí, al sistema nervioso, donde en casos graves se observa confusión y otros trastornos.
• Nauseas
• Hambre intensa 
• Pérdida de peso: las bacterias consumen el alimento ingerido por el huésped (el paciente de SIBO).
• SII (síndrome del intestino irritable)
• Enfermedad de Crohn
• Trastornos autoinmunes: lupus eritematoso o esclerosis múltiple.
• Problemas neurológicos / psicológicos a largo plazo debidos a la malabsorción de micronutrientes que ocasionan las bacterias que tienen sobre-crecimiento. Ej: Tinnitus, pérdida de memoria…
• Ansiedad, depresión: una absorción no óptima de micronutrientes podría desembocar a largo plazo en síntomas depresivos.
• Malabsorción de nutrientes, vitaminas o minerales: las bacterias producen inflamación, impidiendo que estos se puedan absorber (3). Por ejemplo, algunas bacterias consumen la vitamina B12 que no llegará a absorberse, pudiendo llegar a causar anemia. Otras bacterias metabolizan las sales biliares que sirven para emulsionar la grasa del intestino para que se pueda absorber y ser aprovechada. Al ocurrir esto, se produce esteatorrea y un déficit de vitaminas liposolubles.
• Niveles normales o elevados de ácido fólico y vitamina K producidas por las bacterias.
• Leve cantidad de proteínas en sangre. (10, 11, 12)
• Cansancio, cefaleas: resultado de un aporte inadecuado de nutrientes.
• Problemas dérmicos: Rosácea…
• Hipersensibilidad o alergia a algunos medicamentos, como analgésicos o somníferos.
• Intolerancias a la lactosa y/o fructosa: se trata de patologías concomitantes con frecuencia.

La manera de saber si dichas intolerancias son debidas al SIBO, es realizar un tratamiento antibiótico. Si después los síntomas disminuyen y los test de aliento se negativizan, significará que existe relación.

Sin embargo, si la intolerancia persiste se realizarán los pertinentes análisis para determinar el origen de la misma.

 

 

 

¿Posibles causas del SIBO?

Los factores causales o predisponentes son variados y muchos de ellos están todavía en fase de estudio. Como se explicaba antes, todos los agentes que disminuyan la motilidad intestinal podrían ser agentes causales de SIBO. 

 

AGENTES CAUSALES DEL SIBO

ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS

HIPOTIROIDISMO

DIABETES

CIRUGÍA BYPASS GÁSTRICO

DIVERTICULOSIS

HIPOCLORHIDRIA

DIETA RICA EN AZÚCARES

ESTRÉS

ENFERMEDAD RENAL Y HEPÁTICA (cirrosis, etc.)

ALCOHOLISMO

PANCREATITIS

MEDICAMENTOS: CORTICOIDES, ANTIBIÓTICOS, ANTICONCEPTIVOS...

 

Intoxicación alimentaria o algunas infecciones parasitarias

Pimentel sugiere en sus estudios que después de una intoxicación alimentaria y su adyacente diarrea, se favorece la aparición de SIBO, pues aunque la intoxicación desaparezca, la inflamación permanece (5).

 

Gastrectomía

Un estudio muestra como el SIBO está presente en más del 60 % de pacientes gastrectomizados (6).

 

Uso o abuso de inhibidores de la bomba de protones (OMEPRAZOL, PANTOPRAZOL…)

Aunque otro estudio concluye que no modifican la tasa de sobre-crecimiento bacteriano intestinal en pacientes con patología digestiva funcional (7).

 

Antibióticos

Es conocido el efecto que tienen estos medicamentos tanto en la flora intestinal, como en la oral, vaginal… de ahí que se suela recomendar el uso de probióticos junto a ellos.

La razón es que de la misma forma que destruyen las bacterias patógenas que están causando un problema de salud, eliminan las beneficiosas que conforman el microbioma.

Así, empieza un desequilibrio que puede tener múltiples consecuencias.

Por ejemplo, la Dra. Alicia Alonso explica en su revisión bibliográfica como una única dosis de antibiótico es capaz de eliminar de por vida determinadas cepas bacterianas. (8)

 

Pancreatitis

Se encontró una relación positiva entre pancreatitis y SIBO. Para ser más exactos, en un estudio realizado en 14 pacientes con pancreatitis, resultaron ser positivos en SIBO 13 de ellos (9).

 

Funcionamiento incorrecto de la válvula ileocecal

Favorece que bacterias del colon y restos de comida no digerida vuelvan al intestino delgado, contribuyendo a la aparición de SIBO.

 

 

 

¿Qué tipos de SIBO hay?

El metabolismo bacteriano de los carbohidratos produce ácidos, agua y gases, siendo los principales el hidrógeno, el dióxido de carbono. El segundo lo pueden producir todas las células, mientras que el hidrógeno es producido únicamente por las bacterias.

Por tanto, haciendo un estudio de los gases que se hallan en el intestino se puede determinar qué tipo de bacterias hay en él.

Al ser gases que se pueden medir en el aliento, se convierte en un test no invasivo muy útil.

Si se encuentran bacterias en el intestino delgado no es bueno, porque aunque no sean a priori patógenas, son bacterias que deberían estar en el intestino grueso.

Si obtenemos un resultado positivo al H₂, es probable que el paciente tenga tendencia a la diarrea, mientras que si es positivo al CH₃ (metano), será todo lo contrario (estreñimiento).

 

 

 

¿Cuál es el tratamiento del SIBO?

ANTIBIÓTICOS

El tratamiento antibiótico supone una mejora notable en los casos de SIBO, según avala la evidencia científica.

No obstante, los estudios muestran los resultados a los pocos días de terminar el tratamiento, lo que no ofrece una mirada a medio-largo plazo tan necesaria en el tratamiento de esta patología que frecuentemente se torna crónica.

Es por ello que el tratamiento con antibióticos procedentes de plantas, así como los probióticos, son vías en exploración que están ofreciendo también interesantes resultados.

Por ejemplo, un estudio demostró que el 46 % de los pacientes lograron normalizar el test con terapia herbal y en comparación con tratamiento convencional, ofrecían similares resultados después de un mes de tratamiento, con la ventaja del menor perjuicio por efectos secundarios que ofrecen los antibióticos herbáceos.

La pauta antibiótica debe ajustarse SIEMPRE a cada paciente y a sus necesidades, aunque en general, parece ser que el antibiótico que ofrece mejores resultados es la rifaximina, con una pauta de 400 mg / 8 horas / 7-14 días. (en hidrógeno positivos)

En caso de que haya un exceso de bacterias productoras de metano, se añaden 500 mg / 8 horas / 7 días de tratamiento con neomicina.

En ocasiones, se ofrece un tratamiento preventivo con eritromicina para evitar las frecuentes recaídas.

 

PROBIÓTICOS

Existe controversia sobre su uso, pues es lo contrario que antibiótico. 

No obstante, algunos autores como el experto Pimentel explican cómo son positivos para minimizar la destrucción de las bacterias “buenas” que ejercen los antibióticos. 

Se utilizan probióticos de los géneros Bifidobacterias y Lactobacillus, que se encuentran en yogures, quesos y otros productos fermentados.

 

ANTIBIÓTICOS HERBÁCEOS

Los antibióticos herbáceos son una herramienta relativamente reciente para tratar SIBO, de manera que todavía faltan muchos estudios para que la evidencia sea concluyente a favor o en contra de su uso (10).

No obstante, la práctica clínica si está obteniendo buenos resultados, y además tienen la ventaja de que tienen un enfoque a medio-largo plazo, mientras que con la terapia convencional se obtienen resultados rápidos a la vez que es habitual sufrir múltiples recaídas.

Se muestran a continuación algunos ejemplos:

Alicina (M) (extracto de ajo): De conocidas propiedades antibacterianas, antifúngicas y antivirales, está probado que reduce el metano con buena tolerancia.

Berberina (H): Hay que tener cuidado porque no tiene muy buena tolerancia y produce hipoglucemias.

Orégano emulsionado (H, M, HONGOS): Posee también propiedades antiparasitarias (200-400 mg/día).

Aceite de menta (Atrantil): Ha demostrado reducir el número de microbios en el intestino delgado así como que ayuda al estómago en la producción de ácido. 

Según nos comenta Bustos L y Hanna I, el aceite de menta tiene propiedades antiespasmódicas (evitando que estos músculos se contraigan causando por tanto dolor, lo que se conoce como espasmo). (13) . También absorben gases y tienen propiedades prebióticas.

Existe evidencia sobre su utilización en el tratamiento del SII (Síndrome del intestino irritable), siendo más efectiva para controlar el dolor y la distensión que los antiespasmódicos convencionales.

No se recomienda su uso en embarazo ni lactancia. (14)

Granada (H)

Neem (H, M, Hongos)

Clavo (H, Hongos)

Fc-cidal y Disbiocide: son complementos alimentarios a base de plantas medicinales que poseen un efecto “anti-disbiótico”.

 

REPARADORES DE LA MUCOSA

Son ayudas intestinales que reducen la permeabilidad (regulan la zonulina).

 

L-Glutamina

La L-glutamina es un aminoácido esencial que ha demostrado ser útil para regular la permeabilidad intestinal, por lo que algunos profesionales están usándolo para controlar o atenuar la sintomatología del SIBO.

Se toma en dosis de 5 mg cada 8 horas si existen lesiones (por ejemplo, si aparecen valores de proteína C reactiva elevados, lo que supone evidencia de inflamación) o 5 mg al día para mantenimiento o con pocos síntomas, aunque la dosis SIEMPRE debe estar individualizada por un experto.

La glutamina provoca reacciones adversas en algunos pacientes, como vómitos, gases, o molestias gástricas en general.

 

Triptófano en la forma 5-htp 

 

Vitamina D3

Muchos estudios establecen relación vitamina D con salud intestinal y/o hormonal.

Mejora la expresión de proteínas ClaudinA-1, ZO-1 Y E-CADHERINA, que son clave en la regulación de la permeabilidad intestinal.

Es importante recomendar exposición solar. 

Usos: Por ejemplo, si se come mucho gluten o alguna sustancia que perjudique la mucosa, se puede tomar vitamina D para intentar compensar y mantener el equilibrio de la mucosa.

Razones por las que no se absorbe bien la vitamina D3:
    -Malabsorción intestinal.
    -Vesícula biliar ineficaz.
    -Déficit de magnesio

 

Polifenoles:

Quercetina (muy útil si hay alergias), myricetin y kaempferol. Se encuentran en alimentos como la col lombarda, romero, cebolla morada… y reparan las células epiteliales.
Se pueden suplementar si no se aceptan los alimentos anteriores.

 

Curcumina:

La cúrcuma posee propiedades antiinflamatorias.

 

Zinc:

Disminuye permeabilidad y además es inmunomodulador, por lo que sería útil en trastornos autoinmunes.

 

Vitamina C - Acerola

El ácido ascórbico es agresivo intestinalmente, mientras que el ascorbato no, por lo que este último sería el más adecuado.

La evidencia avala el uso para mejorar el funcionamiento intestinal y hepático.

Se suelen utilizar unos 3000 mg en adultos sanos. En niños se suele recomendar la mitad de la dosis en el adulto.

 

Vitaminas del grupo B:

Se encargan de la regulación células T, lo cual es muy importante para evitar alteraciones inmunológicas.

Es suplemento obligatorio en vegetarianos.

Los suplementos son mejor si están liposomiados o metilados en pacientes con problemas severos hepáticos o inflamatorios intestinales.

La B9 (folato mejor), protege tocoferoles para que puedan frenar células T en el intestino.

Debe procurarse suplementar con el grupo B al completo, en un intento de imitar a la naturaleza.

 

Vit A y E:

Regulan las células T, impidiendo que sigan en la reacción en cascada propia de una reacción inmunitaria.

 

Aloina

 

Acidos grasos de cadena corta:

Son el sustrato para fabricar mucus y mantener buena salud intestinal.

 

PROCINÉTICOS

•    Eritromicina
•    Resolor
•    Naltrexona

 

PROCINÉTICOS NATURALES

•    D-LIMONENO
•    IBEROGAST

 

ENZIMAS DIGESTIVAS Y BETAÍNA

Útiles sobre todo cuando el paciente sabe que va a transgredir la dieta: fiestas, comidas de negocios…    

 

PRODUCTOS COMPUESTOS REGULADORES

• PERMEAVIT
• PERMEAPLUS (CON PROBIÓTICOS)
• COLILEN I LENODIAR DE (ABOCCA), pueden servir para ayudar a personas que siguen la dieta FODMAP, que quieren algún compuesto para compensar excesos propios de comidas de trabajo, vacaciones…

 

 

 

Tratamiento natural para el SIBO, un ejemplo práctico:

1. Limpiar el intestino, durante 1 mes + enzimas

       IBEROGAST DE BAYER
       OLEOCAPS N2 DE PRANAROM

2. Después, tratamiento con enzimas mientras se reduce el antibiótico y se suplementa con betaína, que aumenta la acidez + mantenimiento con IBEROGAST y OLEOCAPS. 

3. Para detoxificar: ERGYTAURINA
 

 

 

Tratar el SIBO en el embarazo

Muchos antibióticos habituales para tratar SIBO están contraindicados en el embarazo por suponer riesgo fetal. Estarían aceptados los siguientes:

•    Alicina
•    Naltrexona a dosis bajas
•    Iberogast
•    Jengibre

Los NO recomendados son los siguientes:

•    Rifaximina
•    Metronidazol
•    Neomicina
•    Berberina
•    Orégano
•    Canela

 

 

 

Recomendaciones dietéticas en el SIBO

Los FODMAPS son carbohidratos de cadena corta que tienen una baja absorción así que fermentan en el intestino. Una dieta baja en FODMAPS es la recomendación dietética actual en SIBO.

Según investigaciones recientes, aun no existen estudios que demuestren los efectos de una dieta baja en FODMAP (fermentable, oligo-di-,mono-saccharides, and polyols), sin embargo, las intolerancias a los hidratos de carbono (lactosa, fructano y fructosa) son frecuentes.

Por lo tanto, para poder mantener la remisión del SIBO es la opción más razonable. (10-14)

La dieta restrictiva evitando alimentos fermentables junto con una educación dietética y gestionando el estrés mejora los síntomas, siendo este apoyo nutricional necesario durante un largo periodo de tiempo.

Se debe modificar la dieta corrigiendo deficiencias (vitamina B12, calcio, magnesio), siendo libre en lactosa y alimentos fermentables.

Se debe evitar comidas copiosas; seguir una pauta dietética regular; evitar alimentos productores de gas, una ingesta reducida en grasas y fibra (10-14). 

Esto último sería una dieta baja en residuos, pues si es alta en residuos debe evitarse en caso de SIBO.

La razón es que una dieta alta en residuos es rica en fibra y de difícil digestión, por lo que supone un caldo de cultivo perfecto para el crecimiento de bacterias no deseadas que se acumulan en el colon y que pueden trasladarse al intestino delgado.

 

 

Gluten

El SIBO mejora con una dieta libre de gluten. De hecho, los síntomas de SIBO son similares a los de la celiaquía y esto en ocasiones presta a confusión entre los dos trastornos.

A continuación, se muestran algunos alimentos/sustancias en función de si son bien o mal tolerados por pacientes SIBO:

 

BIEN TOLERADOS	MAL TOLERADOS
AZÚCAR DE MESA (máx. 40g/día)	EDULCORANTES ARTIFICIALES
STEVIA (pequeñas cantidades)	SORBITOL
	FRUCTOSA
	LACTOSA
	MIEL
	SALSA BARBACOA

 

Es importante también respetar los tiempos entre las comidas, ya que la motilidad intestinal se ve disminuida, y eso hace que los movimientos de limpieza sean más lentos, así que se acumulan las bacterias. 

Hay que evitar los tentempiés y picar entre horas. 

También procurar mantener una buena hidratación.

Evitar el consumo de alcohol, por ser un destructor de la microbiota.

 

Dieta elemental con Vivonex 

Se trata de consumir preparados que tienen todos los nutrientes necesarios y adaptados a las restricciones de SIBO.

Se utiliza en pacientes con problemas de intolerancias a los tratamientos explicados anteriormente. En España es complicado obtener dicho preparado porque no se comercializa.

 

 

 

Preguntas frecuentes

 

¿El yogur o kéfir pueden dar problemas? 

     No, los productos fermentados no dan los mismos problemas que la leche en sí, porque se digieren bastante mejor.

¿Cómo puedo cocinar recetas más sabrosas?

     Como el ajo y la cebolla son alimentos a evitar, se puede tirar de especiero: pimienta, tomillo, perejil o cilantro, pueden cambiar radicalmente el aspecto y sabor de un plato adaptado a pacientes de SIBO.

¿Qué cereales estarían más recomendados?

      El arroz, la avena, la espelta, la quinoa, el trigo sarraceno o el mijo serían buenas opciones. Las opciones libres de gluten suelen sentar mejor que las que no lo son, por lo que merece la pena buscar una panadería de confianza.

¿Qué fruta seria apta para consumir en caso de SIBO?

      Un buen ejemplo es la papaya, que debido a su composición minimiza la malabsorción de fructosa.

¿Existe relación entre el SIBO y la intolerancia a la histamina?

      Afirmativo, muchos pacientes de SIBO experimentan síntomas cutáneos como eczemas al ingerir alimentos ricos en histamina, como son las berenjenas, el marisco o el alcohol.

 

 

 

Conclusiones

Como conclusión podemos decir que el SIBO es un sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado debido a causas relacionadas con la disminución de la motilidad intestinal como diabetes, estrés o hipotiroidismo.  

Este aumento de microorganismos en el intestino delgado se debe a una enfermedad ineficiente de los carbohidratos provocando nauseas, gases, distensión abdominal…

En cuanto a su tratamiento el más utilizado es el uso de antibióticos pero actualmente se están proporcionando productos herbáceos, probióticos y reparadores de la mucosa.

Por otra parte, se recomienda hacer una dieta baja en FODMAP reduciendo así fermentaciones en el intestino.

Por último, se ha visto también que una dieta libre sin gluten mejora el tratamiento contra el SIBO.

 

 

 

Bibliografía:

1.    EGUÍLAZ, M. Gómez, et al. El eje microbiota-intestino-cerebro y sus grandes proyecciones. Revista de neurología. 2019; 68 (3): 111-117.

2.    Morris, N. Novedosa terapia basada en suplementos para el tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado [Internet]. EE.UU: 2021 [consultado ene 2021] Disponible en: https://ichgcp.net/es/clinical-trials-registry/NCT03420976

3.    Golla, L. Understanding Small Intestine Bacterial Overgrowth. Bloomington: Booktango; 2013

4.    SUÁREZ, Juan Evaristo. Microbiota autóctona, probióticos y prebióticos. Nutrición Hospitalaria. 2013; 28: 38-41.

5.    LIN, Henry C.; PIMENTEL, Mark. Methods of diagnosing and treating small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) and SIBO-related conditions. U.S. Patent No 7,048,906, 23 Mayo 2006.

6.    Aisa, Angeles Pérez, et al. "El sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado es una entidad frecuente tras gastrectomía, pero con escasa relevancia en el estado nutricional." Gastroenterología y Hepatología. 2019; 42 (1): 1-10.

7.    HEREDIA, Carolina, et al. El uso de inhibidores de bomba de protones y el hábito de fumar no modifican la tasa de sobrecrecimiento bacteriano intestinal en pacientes con patología digestiva funcional. Gastroenterol. Latinoam. 2008; 19 (3):  198-202.

8.    Revisión de los fármacos y suplementos utilizados en Intolerancias y SIBO (Dra. Alicia Alonso). [internet]. Disponible en:
https://www.youtube.com/watch?v=qcPAng1QG4E

9.    Mancilla, Carla, et al. "Sobrecrecimiento bacteriano intestinal en pacientes con pancreatitis crónica." Revista médica de Chile. 2008; 136 (8): 976-980.

10.    IntraMed [base de datos en Internet]. Argentina: IntraMed; 2016 [actualizado 2020; consultado 1 de febrero 2021]. Disponible en: Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) - Artículos – IntraMed

11.    Endocrinología y Nutrición [Internet]. Barcelona: Hospital Quirón Dexeus Barcelona; 2017 [actualizado 2017; consultado 1 de febrero de 2021]. SIBO (sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado). Disponible en: SIBO (sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado) | Endocrinología y Nutrición Hospital Quirón Dexeus Barcelona

12.    Quera R, MM E, y Madrid A. Sobrecrecimiento bacteriano intestinal. Scielo [Internet]. 2005 [consultado 1 de febrero 2021]; v.133(11). Disponible en: Sobrecrecimiento bacteriano intestinal: An update (conicyt.cl)

13.    Bustos L, Hanna I. Tratamiento actual del síndrome de intestino irritable. Una nueva visión basada en la experiencia y la evidencia. ACTA GASTROENTEROLOGÍA LATINOAMERICANA [Internet]. 2019 [consultado 1 de febrero 2021]; vol.49 (4). Disponible en: Tratamiento actual del síndrome de intestino irritable. Una nueva visión basada en la experiencia y la evidencia (actagastro.org)

14.    Mearin F et al. Guía de Práctica Clínica: Síndrome del intestino irritable con estreñimiento y estreñimiento funcional en adultos. Revista Española de enfermedades digestivas. Scielo [Internet]. 2016 [consultado 1 de febrero de 2021]; vol. 108 (6). Disponible en: 08_ArtEspecial_4389_Mearin.esp.indd (isciii.es)